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   社会福祉法人
 創世福祉事業団

桑折「聖・オリーブの郷」

〒969-1661
福島県伊達郡桑折町
大字上郡字内記1-1


TEL:024-581-2100   FAX:024-581-2500
社会福祉法人 創世福祉事業団
介護老人保健施設 桑折「聖・オリーブの郷」
一般入所  利用料金表
  平成28年4月1日
■基本利用料

基本利用料(1)介護保険2割負担分                                                    1日あたり

区  分
要介護1
要介護2
要介護3
要介護4
要介護5
強化型:個室利用の方
1,466円
1,608円
1,732円
1,844円
1,954円
強化型:多床室利用の方
1,624円
1,772円
1,896円
2,008円
2,118円
初期加算
      60円
夜勤職員配置加算     48円
栄養マネジメント加算
      28円
サービス提供体制強化加算
(T)ロ
    24円(介護職員の総数のうち介護福祉士が50%以上)
介護職員処遇改善加算(T)  所定単位数×54/1000  所定単位数=該当する介護保険1割負担
                料金(各種加算も含む)

(以下は、該当するサービスを利用した場合の加算額になります。)

区  分
金  額
備  考
認知症ケア加算
152円
1日につき
認知症行動・心理症状緊急対応加算 400円 対象者で7日が限度
若年性認知症利用者受入れ加算
240円
1日につき
認知症情報提供加算 700円 1回
短期集中リハビリテーション実施加算
480円
 実施日につき
認知症短期集中リハビリテーション実施加算
480円
 実施日につき
療養食加算 36円 1日につき
緊急時治療管理 緊急時治療管理 1,022円 1月に1回を限度に、1日につき連続3日間まで
特定治療    
所定疾患施設療養 610円 1月に1回を限度に、1日につき連続7日間まで
外泊時費用 724円 入所者に対し居宅における外泊を認めた場合、1月 に6日を限度として所定単位数に代えて1日につき 362円を算定
ターミナルケア加算 死亡日 3,300円 1日につき
2〜3日以内 1,640円 1日につき
4日〜30日以内 320円 1日につき
地域連携診療計画情報提供加算 600円 1回
入所前後訪問指導加算(T) 900円 1回
入所前後訪問指導加算(U) 960円 1回
退所時等指導加算
退所前訪問指導加算
920円
1回
退所後訪問指導加算 920円 1回
退所時指導加算
800円

入所者及びその家族等に対して退所後の療養上 の指導を行った場合(試行的な退所を行った場合、3回まで算定)

退所時情報提供加算
1,000円
退所後の主治医に対して診療情報を提供した場合
退所前連携加算 1,000円 居宅介護支援事業者と退所前から連携し、情報 提供とサービス調整を行った場合
老人訪問看護指示加算 600円 退所時に、医師が訪問看護指示書が選定する訪問看護ステーションに交付した場合

 基本利用料(2)                                                   1日あたり
内  容
利用者負担段階
備  考
第1段階
第2段階
第3段階
第4段階
食  費
300円
390円
650円
1,500円
外泊時は、月6
を限度として、
居住費がかかり
ます。
居住費
個室利用の方
490円
490円
1,310円
1,640円
多床室利用の方
0円
370円
370円
370円
日用消耗品費
150円
希望による入浴用品、洗面・トイレ用品などの費用 。詳細は、入所利用約款を参照ください。
教養娯楽費
150円
所属クラブごとのレクリエーション材料、娯楽用品な  どの費用。 詳細は、入所利用約款を参照ください。

■加算料金
内  容
金   額
備     考
    私 物 洗 濯 代
(施設洗濯希望者のみ)
特大
1枚あたり  400円
タオルケット、寝巻き、座布団
1枚あたり  250円
パジャマ上下、普段着上下、下着、バスタオル等
1枚あたり  70円
靴下、下着(半袖・半ズボン)、タオル等
特 別 な 室 料
1,080円/日
希望する場合。一般棟のみ。
そ の 他 各 個 人
要 望 の 諸 経 費
理美容代
1,500円/回
希望する場合
新聞代等 実 費
死亡診断書 3,240円  
エンゼルセット・ケア代 10,800円  
 所得が低い方で、市町村より「介護保険負担限度額認定証」を受領された方は補足給付の対象となり、上記
 利用者負担段階のとおり、食費、住居費が減額されます。
 
 
一般入所 利用料金表
  平成28年4月1日
基本利用料
基本利用料(1) 介護保険1割負担分                               1日あたり
区  分
要介護1
要介護2
要介護3
要介護4
要介護5
強化型:個室利用の方
733円
804円
866円
922円
977円
強化型:多床室利用の方
812円
886円
948円
1,004円
1,059円
初期加算
     30円
夜勤職員配置加算     24円
栄養マネジメント加算
      14円
サービス提供体制強化加算
(T)ロ
    12円(看護・介護職員の総数のうち常勤50%以上)
介護職員処遇改善加算(T)  所定単位数×27/1000  所定単位数=該当する介護保険1割負担
料金(各種加算も含む)
(以下は、該当するサービスを利用した場合の加算額になります。)
区  分
金  額
備  考
認知症ケア加算
76円
1日につき
認知症行動・心理症状緊急対応加算 200円 対象者で7日が限度
若年性認知症利用者受入れ加算
120円
1日につき
認知症情報提供加算 350円 1回
短期集中リハビリテーション実施加算
240円
 実施日につき
認知症短期集中リハビリテーション実施加算
240円
 実施日につき
療養食加算 18円 1日につき
緊急時治療管理 緊急時治療管理 511円 1月に1回を限度に、1日につき連続3日間まで
特定治療    
所定疾患施設療養 305円 1月に1回を限度に、1日につき連続7日間まで
外泊時費用 362円 入所者に対し居宅における外泊を認めた場合、1月 に6日を限度として所定単位数に代えて1日につき 362円を算定
ターミナルケア加算 死亡日 1,650円 1日につき
2〜3日以内 820円 1日につき
4日〜30日以内 160円 1日につき
地域連携診療計画情報提供加算 300円 1回
入所前後訪問指導加算(T) 450円 1回
入所前後訪問指導加算(U) 480円 1回
退所時等指導加算
退所前訪問指導加算
460円
1回
退所後訪問指導加算 460円 1回
退所時指導加算
400円

入所者及びその家族等に対して退所後の療養上 の指導を行った場合(試行的な退所を行った場合、3回まで算定)

退所時情報提供加算
500円
退所後の主治医に対して診療情報を提供した場合
退所前連携加算 500円 居宅介護支援事業者と退所前から連携し、情報 提供とサービス調整を行った場合
老人訪問看護指示加算 300円 退所時に、医師が訪問看護指示書が選定する訪問看護ステーションに交付した場合
基本利用料(2)                                            1日あたり
内  容
利用者負担段階
備  考
第1段階
第2段階
第3段階
第4段階
食  費
300円
390円
650円
1,500円
外泊時は、月6
を限度として、
居住費がかかり
ます。
居住費
個室利用の方
490円
490円
1,310円
1,640円
多床室利用の方
0円
370円
370円
370円
日用消耗品費
150円
希望による入浴用品、洗面・トイレ用品などの費用 。詳細は、入所利用約款を参照ください。
教養娯楽費
150円
所属クラブごとのレクリエーション材料、娯楽用品な  どの費用。 詳細は、入所利用約款を参照ください。
加算料金
内  容
金   額
備     考
    私 物 洗 濯 代
(施設洗濯希望者のみ)
特大
1枚あたり  400円
タオルケット、寝巻き、座布団
1枚あたり  250円
パジャマ上下、普段着上下、下着、バスタオル等
1枚あたり  70円
靴下、下着(半袖・半ズボン)、タオル等
特 別 な 室 料
1,080円/日
希望する場合。一般棟のみ。
そ の 他 各 個 人
要 望 の 諸 経 費
理美容代
1,500円/回
希望する場合
新聞代等 実 費
死亡診断書 3,240円  
エンゼルセット・ケア代 10,800円  
 所得が低い方で、市町村より「介護保険負担限度額認定証」を受領された方は補足給付の対象となり、上記
 利用者負担段階のとおり、食費、住居費が減額されます。
 

短期入所療養介護 利用料金表
平成28年4月1日
■基本利用料
基本利用料(1)介護保険2割負担分                                      1日あたり
区  分 介護予防短期入所療養介護 短期入所療養介護
要支援1 要支援2
要介護1
要介護2
要介護3
要介護4
要介護5
強化型:個室利用の方
1,225円 1,506円
1,576円
1,718円
1,842円
1,954円
2,064円
強化型:多床室利用の方
1,304円 1,614円
1,734円
1,882円
2,006円
2,118円
2,228円
夜勤職員配置加算     1日につき48円
サービス提供体制強化加算
(T)ロ
    1日につき24円  (看護・介護職員の総数のうち常勤50%以上)
介護職員処遇改善加算(T)
  所定単位数×54/1000  所定単位数=該当する介護保険1割負担
                 料金(各種加算も含む)
(以下は、該当するサービスを利用した場合の加算額になります。 )                                                 
区     分 金  額 備   考
認知症ケア加算 152円   1日につき(介護予防を除く)
多床室認知症行動・心理症状
緊急対応加算
400円   1日につき7日を限度
若年性認知症 利用者受入れ加算 240円   1日につき
緊急短期入所受け入れ対応加算 180円   1日につき7日を限度(介護予防を除く)
重度療養管理加算 240円   1日につき(要介護4・5の方で定められた状態の方)
個別リハビリテーション 実施加算 480円  実施日につき
療養食加算 46円   1日につき
送迎加算 368円  片道
緊急時治療管理 1回につき1,022円 1月に1回連続する3日を限度
特定治療    

 基本利用料(2)                                            1日あたり

内  容
利用者負担段階
第1段階
第2段階
 第3段階
第4段階
食  費
300円
390円
650円
1,500円
滞在費
(個室利用の方)
490円
490円
1,310円
1,640円
滞在費
(多床室利用の方)
0円
370円
370円
370円

*食費につきましては朝食450円、昼食は650円、夕食は600円となり食数分の計算となります。

 なお、所得の低い方で、市町村より「介護保険負担限度額認定証」を受領された方は補足給付の対象となり、
上記利用者負担段階のとおり、食費、居住費が減額されます。

日用消耗品費
150円
 希望による入浴用品、洗面・トイレ用品などの費用。
 詳細は、入所利用約款をご参照ください。
教養娯楽費
150円
 所属クラブごとのレクリエーション材料、娯楽用品などの費用。
 詳細は、入所利用約款を参照ください。

■加算料金
内  容
金   額
備     考
私 物 洗 濯 代
(施設洗濯希望者のみ)
特大
1枚あたり  400円
タオルケット、寝巻き、座布団
1枚あたり  250円
パジャマ上下、普段着上下、下着、バスタオル等
1枚あたり  70円
靴下、下着(半袖・半ズボン)、タオル等
特 別 な 室 料
1,080円/日
希望する場合。一般棟のみ。
そ の 他 各 個 人
要 望 の 諸 経 費
理美容代
1,500円/回
希望する場合。
新聞代等
実 費
 
短期入所療養介護 利用料金表
平成28年4月1日
基本利用料
基本利用料(1) 介護保険1割負担分                                 1日あたり
区  分 介護予防短期入所療養介護 短期入所療養介護
要支援1 要支援2
要介護1
要介護2
要介護3
要介護4
要介護5
強化型:個室利用の方
613円 753円
788円
853円
921円
977円
1,032円
強化型:多床室利用の方
652円 807円
867円
941円
1,003円
1,059円
1,114円
夜勤職員配置加算     1日につき24円
サービス提供体制強化加算
(T)ロ
    1日につき12円  (看護・介護職員の総数のうち常勤50%以上)
介護職員処遇改善加算(T)
  所定単位数×27/1000  所定単位数=該当する介護保険1割負担
料金(各種加算も含む)
(以下は、該当するサービスを利用した場合の加算額になります。 )   
区     分 金  額 備   考
認知症ケア加算 76円   1日につき(介護予防を除く)
多床室認知症行動・心理症状
緊急対応加算
200円   1日につき7日を限度
若年性認知症 利用者受入れ加算 120円   1日につき
緊急短期入所受け入れ対応加算 90円   1日につき7日を限度(介護予防を除く)
重度療養管理加算 120円   1日につき(要介護4・5の方で定められた状態の方)
個別リハビリテーション 実施加算 240円  実施日につき
療養食加算 23円   1日につき
送迎加算 184円  片道
緊急時治療管理 1回につき511円 1月に1回連続する3日を限度
特定治療    
基本利用料(2)                     1日あたり
内  容
利用者負担段階
第1段階
第2段階
 第3段階
第4段階
食  費
300円
390円
650円
1,500円
滞在費
(個室利用の方)
490円
490円
1,310円
1,640円
滞在費
(多床室利用の方)
0円
370円
370円
370円
 
*食費につきましては朝食450円、昼食は650円、夕食は600円となり食数分の計算となります。
 
 なお、所得の低い方で、市町村より「介護保険負担限度額認定証」を受領された方は補足給付の対象となり、
上記利用者負担段階のとおり、食費、居住費が減額されます。
 
日用消耗品費
150円
 希望による入浴用品、洗面・トイレ用品などの費用。
 詳細は、入所利用約款をご参照ください。
教養娯楽費
150円
 所属クラブごとのレクリエーション材料、娯楽用品などの費用。
 詳細は、入所利用約款を参照ください。
加算料金
内  容
金   額
備     考
私 物 洗 濯 代
(施設洗濯希望者のみ)
特大
1枚あたり  400円
タオルケット、寝巻き、座布団
1枚あたり 250円
パジャマ上下、普段着上下、下着、バスタオル等
1枚あたり   70円
靴下、下着(半袖・半ズボン)、タオル等
特 別 な 室 料
1,080円/日
希望する場合。一般棟のみ。
そ の 他 各 個 人
要 望 の 諸 経 費
理美容代
1,500円/回
希望する場合。
新聞代等
実 費
 

通所リハビリテーション 利用料金表
                                                                                                                  平成28年9月1日
■基本利用料  
 基本利用料(1)介護保険2割負担分                                                                  1日あたり
区        分
要介護1
要介護2
要介護3
要介護4
要介護5
 通所リハビリテーション
(6時間以上8時間未満)
1,452円 1,750円 2,044 2,346円 2,642円
サービス提供体制強化加算(T)イ 36円/日 介護職員の総数のうち、介護福祉士の占める割合が50%以上
介護職員処遇改善加算(T)   所定単位数×68/1000 所定単位数=該当する介護保険1割負担料金(各種加算も含む)
送迎を実施しない場合は、片道について94円が介護度毎の2割負担分より減額となります。
(以下は、該当するサービスを利用した場合の加算額になります。)
区   分 金  額 備    考
リハビリテーションマネジメント加算(T) 460円/月  
リハビリテーションマネジメント加算(U) 2,040円/月 同意日の属する月から6月以内
1,400円//月 同意日の属する月から6月以内
短期集中個別リハビリテーション実施加算 220円/日  
認知症短期短期集中リハビリテーション
実施加算(T)
480円/日  
認知症短期短期集中リハビリテーション
実施加算(U)
3,840円/月  
重度療養管理加算 200円/日 要介護3・4・5であって別に厚生労働省が定める状態の場合
生活行為向上リハビリテーション実施 4,000円/月 開始日から3月以内
2,000円/月 開始日から3月超6月以内
若年性認知症利用者受入れ加算 120円/日  
口腔機能向上加算 300円/回  
入浴介助加算 100円/日    
                                    1月あたり
区        分
要支援1
要支援2  
 介護予防通所リハビリテーション
3,624
7,430   
サービス提供体制強化加算(T)イ 144 288 介護職員の総数のうち、介護福祉士の占める割合が50%以上
介護職員処遇改善加算(T)
所定単位数×68/1000 所定単位数=該当する介護保険1割負担料金(各種加算も含む)
(以下は、該当するサービスを利用した場合の加算額になります。)
区   分 要支援1 要支援2 備   考
運動機能向上加算 450円  
口腔機能向上加算 300円  
選択的サービス複数実施加算(T) 960円 運動機能向上と口腔機能向上のサービの両方を実施の場合
若年性認知症利用者受入れ加算 480円 若年性認知症と診断された方で基準を満たしたケアを実施した場合。
 基本利用料(2)                                         1日あたり
食 費
650円
昼食・おやつ代
 日用消耗品費
 70円
希望による入浴用品、洗面・トイレ用品などの費用。
 教養娯楽費
 70円
所属クラブごとのレクリエーション材料、娯楽用品などの費用。
■加算料金
内    容
単  価
備    考
おむつ
利用料
 昼用紙おむつ L
110円
利用者の状況により、使用するおむつが
異なります。

施設へのおむつの持込みも可能です。

 夜用紙おむつ M
100円
リハビリパンツ L
  100円
リハビリパンツ M
90円
尿とりパット 大
60円
尿とりパット 中 40円
尿とりパット 小
30円
 
 
通所リハビリテーション 利用料金表
 平成28年9月1日
基本利用料
基本利用料(1) 介護保険1割負担分                              1日あたり
区        分
要介護1
要介護2
要介護3
要介護4
要介護5
 通所リハビリテーション
(6時間以上8時間未満)
726円 875円 1,022 1,173円 1,321円
サービス提供体制強化加算(T)イ 18円/日 介護職員の総数のうち、介護福祉士の占める割合が50%以上
介護職員処遇改善加算(T)   所定単位数×34/1000 所定単位数=該当する介護保険1割負担料金(各種加算も含む)
 送迎を実施しない場合は、片道について47円が介護度毎の1割負担分より減額となります。
(以下は、該当するサービスを利用した場合の加算額になります。)
区   分 金  額 備    考
リハビリテーションマネジメント加算(T) 230円/月  
リハビリテーションマネジメント加算(U) 1,020円/月 同意日の属する月から6月以内
700円//月 同意日の属する月から6月以内
短期集中個別リハビリテーション実施加算 110円/日  
認知症短期短期集中リハビリテーション
実施加算(T)
240円/日  
認知症短期短期集中リハビリテーション
実施加算(U)
1,920円/月  
重度療養管理加算 100円/日 要介護3・4・5であって別に厚生労働省が定める状態の場合
生活行為向上リハビリテーション実施 2,000円/月 開始日から3月以内
1,000円/月 開始日から3月超6月以内
若年性認知症利用者受入れ加算 60円/日  
口腔機能向上加算 150円/回  
入浴介助加算 50円/日    
                                    1月あたり
区        分
要支援1
要支援2  
 介護予防通所リハビリテーション
1,812
3,715   
サービス提供体制強化加算(T)イ 72 144 介護職員の総数のうち、介護福祉士の占める割合が50%以上
介護職員処遇改善加算(T)
所定単位数×34/1000 所定単位数=該当する介護保険1割負担料金(各種加算も含む)
(以下は、該当するサービスを利用した場合の加算額になります。)
区   分 要支援1 要支援2 備   考
運動機能向上加算 225円  
口腔機能向上加算 150円  
選択的サービス複数実施加算(T) 480円 運動機能向上と口腔機能向上のサービの両方を実施の場合
若年性認知症利用者受入れ加算 240円 若年性認知症と診断された方で基準を満たしたケアを実施した場合。
基本利用料(2)                                             1日あたり
食 費
650円
昼食・おやつ代
 日用消耗品費
 70円
希望による入浴用品、洗面・トイレ用品などの費用。
 教養娯楽費
 70円
所属クラブごとのレクリエーション材料、娯楽用品などの費用。
加算料金
内    容
単  価
備    考
おむつ
利用料
 昼用紙おむつ L
110円
利用者の状況により、使用するおむつが
異なります。

施設へのおむつの持込みも可能です。

 夜用紙おむつ M
100円
リハビリパンツ L
  100円
リハビリパンツ M
90円
尿とりパット 大
60円
尿とりパット 中 40円
尿とりパット 小
30円